Каким способом это реализовать можно?
А что конкретней не понятно? Как понимаю, форма готова, как шаблон переопределить, чтоб форму запихать? или в чем вопрос? Нужна ли обратная связь с админкой, или просто сгенерить карту в базу. Вообще не понятно, что нужно-то.